Kompleksowy przewodnik diagnostyczno-terapeutyczny oparty na najnowszych wytycznych ESGO/ESMO 2024 i badaniach klinicznych
Spis treści
- Wprowadzenie – nowotwór rozwijający się w błonie śluzowej
- Objawy raka trzonu macicy – sygnały których nie wolno ignorować
- Krwawienie po menopauzie – kiedy natychmiast szukać pomocy
- Pogrubione endometrium – co oznaczają wyniki USG
- Histeroskopia – złoty standard diagnostyczny
- Rak endometrium leczenie i metody zależne od stopnia zaawansowania
- Profilaktyka i modyfikowalne czynniki ryzyka
- Quiz – sprawdź swoją wiedzę
Wprowadzenie – nowotwór rozwijający się w błonie śluzowej wyściełającej jamę macicy
Rak trzonu macicy, znany również jako rak endometrium, to nowotwór rozwijający się w błonie śluzowej wyściełającej jamę macicy. Stanowi on obecnie jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych żeńskiego układu rozrodczego w krajach rozwiniętych. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce rozpoznaje się rocznie ponad 7 000 nowych przypadków, a tendencja wzrostowa utrzymuje się nieprzerwanie od dekady.
Jest to nowotwór złośliwy dotykający kobiety głównie w okresie pomenopauzalnym, choć diagnozy u młodszych pacjentek nie są rzadkością. Paradoksalnie, mimo wysokiej zachorowalności, rak trzonu macicy należy do chorób o relatywnie dobrym rokowaniu – pod warunkiem wczesnego wykrycia. Pięcioletnie przeżycie w stadium I przekracza 95%, podczas gdy w stadium IV spada dramatycznie do około 17%.
Szczególnie istotny jest fakt, że około 80% przypadków raka trzonu macicy występuje u kobiet po menopauzie. Oznacza to, że każde krwawienie z dróg rodnych po zakończeniu miesiączkowania powinno być traktowane jako potencjalny sygnał alarmowy wymagający pilnej weryfikacji w kierunku macicy rak.
Klasyfikacja molekularna – przełom w onkologii ginekologicznej
Rok 2013 przyniósł rewolucję w rozumieniu biologii raka trzonu macicy. Badacze z projektu The Cancer Genome Atlas (TCGA) zidentyfikowali cztery odrębne podtypy molekularne:
| Podtyp molekularny | Częstość | Rokowanie | Implikacje terapeutyczne |
|---|---|---|---|
| POLE ultramutated | 7-12% | Doskonałe (>95%) | Możliwa deeskalacja leczenia |
| MSI-H / dMMR | 25-30% | Pośrednie-dobre | Odpowiedź na immunoterapię (pembrolizumab) |
| Copy-number low (NSMP) | 40-50% | Pośrednie | Standardowe leczenie wg stadium |
| Copy-number high (p53) | 10-15% | Niekorzystne | Agresywna chemioterapia |
Objawy raka trzonu macicy – sygnały których nie wolno ignorować
Symptomatologia jest stosunkowo charakterystyczna. Objawy raka trzonu macicy manifestują się zazwyczaj wcześnie, co stanowi szansę na szybką diagnozę, o ile nie zostaną zbagatelizowane.
Objawy kardynalne
| Objaw | Częstość | Wartość pred. (+) | Pilność diagnostyki |
|---|---|---|---|
| Krwawienie pomenopauzalne | 90% | 9-14% | PILNA ( |
| Nieregularne krwawienia | 15-20% | 3-5% | Przyspieszona ( |
| Wodnisto-krwiste upławy | 5-10% | 8-12% | PILNA ( |
| Ból miednicy | 10-15% | 2-3% | Planowa ( |
Objawy rzadsze, ale istotne klinicznie
Poza klasyczną triadą, istnieją mniej typowe objawy:
- Pyometra – ropień jamy macicy, częściej u kobiet z szyjkowym zwężeniem
- Hematometra – nagromadzenie krwi w jamie macicy
- Objawy paranowotworowe – hiperkalcemia, erytrocytoza (rzadko)
- Objawy przerzutów – kaszel, duszność, żółtaczka, bóle kostne
Krwawienie po menopauzie – kiedy natychmiast szukać pomocy
Definicja menopauzy jest precyzyjna: 12 kolejnych miesięcy bez miesiączki. Po tym okresie każde krwawienie staje się objawem alarmowym.
Krwawienie po menopauzie = wizyta u ginekologa w ciągu 2 tygodni. Nie ma wyjątków.
Epidemiologia krwawienia pomenopauzalnego
Metaanaliza Smithin i wsp. z 2018 roku dostarczyła kluczowych danych epidemiologicznych:
Przyczyny krwawienia pomenopauzalnego
Większość przyczyn to zmiany łagodne (atrofia, polipy), ale ok. 10% to rak trzonu macicy.
Czynniki modyfikujące ryzyko nowotworu
| Czynnik | Ryzyko | Mechanizm |
|---|---|---|
| Wiek >70 lat | Zwiększone 2-3x | Dłuższa ekspozycja |
| Otyłość (BMI >30) | Zwiększone 2-4x | Konwersja hormonów w tłuszczu |
| Cukrzyca typu 2 | Zwiększone 2x | Hiperinsulinemia |
| Stosowanie tamoksyfenu | Zwiększone 2-7x | Działanie estrogenowe |
| Zespół Lyncha | Zwiększone 40-60% | Mutacja genetyczna |
| HRT (same estrogeny) | Zwiększone 2-10x | Stymulacja proliferacji |
| Wielorództwo | Zmniejszone 0.5x | Dominacja progesteronu |
Co robić, gdy zauważysz krwawienie?
- Zachowaj spokój, ale działaj szybko. Większość przypadków to przyczyny łagodne.
- Zadzwoń do ginekologa w ciągu 24-48h. Poinformuj, że to krwawienie po menopauzie.
- Przygotuj informacje. Data ostatniej miesiączki, leki, charakter krwawienia.
- Nie stosuj leków na własną rękę. Mogą maskować objawy.
Pogrubione endometrium – co oznaczają wyniki USG
Ultrasonografia przezpochwowa (TVUS) stanowi pierwszoliniową metodę obrazowania w diagnostyce patologii jamy macicy. Jej dostępność, nieinwazyjność i powtarzalność czynią ją idealnym narzędziem przesiewowym.
Wartości progowe grubości endometrium
| Status hormonalny | Norma | Próg diagnostyczny | Dalsze postępowanie |
|---|---|---|---|
| Po menopauzie (bez HRT) | ≤4 mm | >4 mm | Biopsja / Histeroskopia |
| Po menopauzie (z HRT) | ≤8 mm | >8 mm | Biopsja / Histeroskopia |
| Na tamoksyfenie | Zmienna | >8 mm / niejednorodne | Histeroskopia celowana |
| Bezobjawowa | ≤11 mm | >11 mm | Obserwacja lub biopsja |
Sonohisterografia – gdy USG nie daje odpowiedzi
W przypadkach niejednoznacznych stosuje się sonohisterografię (SIS) – podanie soli fizjologicznej do macicy podczas USG.
- Lepsza wizualizacja polipów
- Rozróżnienie zmian
- Niższy koszt niż histeroskopia
- Brak możliwości biopsji
- Dyskomfort
- Przeciwwskazana przy infekcji
Histeroskopia – złoty standard diagnostyczny
Histeroskopia to endoskopowe badanie jamy macicy, uznawane za złoty standard. Pozwala na bezpośrednią wizualizację błony śluzowej oraz celowane pobranie wycinków.
Rodzaje histeroskopii
| Parametr | Diagnostyczna | Operacyjna |
|---|---|---|
| Średnica | 2.9-4.5 mm | 5-10 mm |
| Znieczulenie | Bez / Miejscowe | Ogólne |
| Miejsce | Gabinet | Sala operacyjna |
| Możliwości | Wizualizacja, biopsja | Usunięcie polipów, ablacja |
Oznacza to, że prawidłowy wynik histeroskopii z biopsją celowaną w zasadzie wyklucza raka trzonu macicy – negatywna wartość predykcyjna sięgająca 99%.
Rak endometrium leczenie i metody zależne od stopnia zaawansowania
W przypadku diagnozy rak trzonu macicy, leczenie przeszło transformację. Od standardowej chirurgii przeszliśmy do ery terapii personalizowanych.
Leczenie chirurgiczne
W stadiach wczesnych (I-II) leczenie chirurgiczne (usunięcie macicy z przydatkami, ocena węzłów) jest podstawą. Standardem jest chirurgia małoinwazyjna (laparoskopia/robotyka).
| Parametr | Laparotomia (brzuszna) | Laparoskopia |
|---|---|---|
| Pobyt w szpitalu | 5-7 dni | 1-2 dni |
| Powrót do zdrowia | 6-8 tygodni | 2-3 tygodnie |
| Powikłania | 21% | 14% |
| Utrata krwi | 200-400 ml | 75-150 ml |
Immunoterapia – przełom
Rok 2022 przyniósł wyniki badania RUBY. Leki takie jak dostarlimab u pacjentek z dMMR redukują ryzyko progresji choroby o ponad 70%.
Terapie celowane
| Lek | Wskazanie |
|---|---|
| Pembrolizumab | dMMR/MSI-H, po progresji |
| Dostarlimab | dMMR/MSI-H, pierwsza linia |
| Lenvatinib | pMMR, po progresji |
Profilaktyka i modyfikowalne czynniki ryzyka
W przeciwieństwie do wielu nowotworów, rak trzonu macicy ma znaczną komponentę modyfikowalną. Szacuje się, że nawet 40% przypadków można by zapobiec.
🔬 Kalkulator ryzyka
Zaznacz czynniki, które Cię dotyczą:
Strategie redukcji ryzyka
| Interwencja | Redukcja ryzyka |
|---|---|
| Redukcja masy ciała 5-10% | 20-30% |
| Aktywność fizyczna (150 min) | 20-25% |
| Antykoncepcja hormonalna | 50% |
| Wielorództwo | ~25% na każdą ciążę |
🧠 Quiz wiedzy
1. Jaki próg grubości endometrium po menopauzie wymaga biopsji?
2. Który podtyp molekularny ma najlepsze rokowanie?
3. Jaki procent kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym ma raka?
Podsumowanie – kluczowe punkty do zapamiętania
- ✓ Każde krwawienie po menopauzie wymaga pilnej diagnostyki.
- ✓ Pogrubione endometrium >4 mm wymaga biopsji.
- ✓ Histeroskopia to złoty standard.
- ✓ 40% przypadków można zapobiec stylem życia.
Przypisy i źródła
[1] Krajowy Rejestr Nowotworów 2022. [2] SEER Cancer Statistics 2023. [3] Cancer Genome Atlas, Nature 2013. [4] Gredmark et al. BJOG 2022. [5] Smith et al. BJOG 2018. [6] Nordic multicenter study 2001. [9] RUBY Trial, NEJM 2023.
