Rejestracja na pierwszą wizytę

Oświadczam, że udzieliłam/-em wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego zdrowia oraz, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia.

Oświadczam, iż zrozumiałam/-em wszystkie przedstawione mi informacje i uzyskałam/-em również wszelkie wyjaśnienia dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych w moim przypadku. Zostałam/-em poinformowana/-y o ryzyku związanym z udzieleniem świadczenia zdrowotnego i konsekwencjach wynikających z zaniechania zleconych świadczeń z ich samowolną modyfikacją włącznie. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości zastosowania alternatywnych świadczeń zdrowotnych. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań dotyczących udzielanych świadczeń i na wszystkie udzielono mi wyczerpujących i zrozumiałych odpowiedzi oraz wyjaśnień. Znane mi są możliwe reakcje organizmu po udzieleniu świadczenia.

Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia.

Oświadczam, iż nie jestem uzależniona/-y od leków, ani żadnej substancji psychoaktywnej, w tym alkoholu, za ewentualnym wyjątkiem nikotyny.

Zobowiązuję się pozostać pod kontrolą lekarską w trakcie terapii Medyczną Marihuaną, przestrzegać zaleceń lekarza w kwestii schematu dawkowania i nie przekraczać wyznaczonych dawek leku.

Zostałam/-em poinformowana/-y przez lekarza, iż terapia Medyczną Marihuaną zakłada dawkowanie poniżej stanu euforii. Zobowiązuję się informować lekarza prowadzącego o zmianie stanu zdrowia, jak również każdorazowym wystąpieniu stanu euforii w celu dostosowania schematu dawkowania.

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y zakazu prowadzenia pojazdów mechanicznych pod wpływem środków odurzających, jak również schematu działania policji w trakcie wykrycia podejrzenia popełnienia czynu zabronionego.