Skip to main content
Home
Klinika
Dla pacjenta
Pierwsza wizyta
e-wizyta / e-recepta
Leczenie medyczną marihuaną
Lista chorób
Medyczna marihuana
Marihuana medyczna Warszawa
Marihuana medyczna Bydgoszcz
Marihuana medyczna Szczecin
Medyczna marihuana Łódź
Marihuana medyczna Katowice
Marihuana medyczna Gdańsk
Marihuana medyczna Poznań
Medyczna marihuana Kraków
Marihuana medyczna Rzeszów
Medyczna marihuana Lublin
Marihuana medyczna Białystok
FAQ
Blog
Cennik
Umów wizytę
Pierwsza wizyta
Wizyta kontrolna
Wizyta recepturowa
Kontakt
721-156-037
Wizyta on-line
Home
Klinika
Dla pacjenta
Pierwsza wizyta
e-wizyta / e-recepta
Leczenie medyczną marihuaną
Lista chorób
Medyczna marihuana
Marihuana medyczna Warszawa
Marihuana medyczna Bydgoszcz
Marihuana medyczna Szczecin
Medyczna marihuana Łódź
Marihuana medyczna Katowice
Marihuana medyczna Gdańsk
Marihuana medyczna Poznań
Medyczna marihuana Kraków
Marihuana medyczna Rzeszów
Medyczna marihuana Lublin
Marihuana medyczna Białystok
FAQ
Blog
Cennik
Umów wizytę
Pierwsza wizyta
Wizyta kontrolna
Wizyta recepturowa
Kontakt
Rejestracja na pierwszą wizytę
Rejestracja 2
Etap
1
z
3
33%
Dane pacjenta
Imię i nazwisko
(wymagane)
Numer Telefon
(wymagane)
Adres Email
(wymagane)
Adres
Ulica
Miasto / Miejscowość
Kod pocztowy
Pesel
(wymagane)
Status leczenia
(wymagane)
Kwalifikacja
Kontynuacja
Powód zgłoszenia
(wymagane)
Opisz swoje dolegliwości do terapii np: bezsenność, migrena, zespół jelita drażliwego...
Dołącz dokumentację medyczną jeżeli taką posiadasz (dokumentacja nie jest wymagana) lub wyślij pliki mailem
Maks. rozmiar pliku: 128 MB.
Cierpisz na choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie?
(wymagane)
Przyjmujesz leki na stałe? Jeśli tak, to jakie?
(wymagane)
Zgoda rodo
(wymagane)
Zgadzam się z przeczytanymi zasadami
polityki prywatności.
Informacje na temat wizyty
Wybierz formę wizyty
(wymagane)
Wizyta on-line
Wizyta w gabinecie
Preferowana data
MM ukośnik DD ukośnik RRRR
Preferowany przedział godzinowy
08:00 - 12:00
12:00 - 16:00
16:00 - 18:00
inne godziny
cały dzień
Oświadczenia i zgody
Prosimy o przeczytanie oraz akceptację poniższych warunków.
Oświadczam, że udzieliłam/-em wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego zdrowia oraz, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Oświadczam, iż zrozumiałam/-em wszystkie przedstawione mi informacje i uzyskałam/-em również wszelkie wyjaśnienia dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych w moim przypadku. Zostałam/-em poinformowana/-y o ryzyku związanym z udzieleniem świadczenia zdrowotnego i konsekwencjach wynikających z zaniechania zleconych świadczeń z ich samowolną modyfikacją włącznie. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości zastosowania alternatywnych świadczeń zdrowotnych. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań dotyczących udzielanych świadczeń i na wszystkie udzielono mi wyczerpujących i zrozumiałych odpowiedzi oraz wyjaśnień. Znane mi są możliwe reakcje organizmu po udzieleniu świadczenia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia. Oświadczam, iż nie jestem uzależniona/-y od leków, ani żadnej substancji psychoaktywnej, w tym alkoholu, za ewentualnym wyjątkiem nikotyny. Zobowiązuję się pozostać pod kontrolą lekarską w trakcie terapii Medyczną Marihuaną, przestrzegać zaleceń lekarza w kwestii schematu dawkowania i nie przekraczać wyznaczonych dawek leku. Zostałam/-em poinformowana/-y przez lekarza, iż terapia Medyczną Marihuaną zakłada dawkowanie poniżej stanu euforii. Zobowiązuję się informować lekarza prowadzącego o zmianie stanu zdrowia, jak również każdorazowym wystąpieniu stanu euforii w celu dostosowania schematu dawkowania. Oświadczam, iż jestem świadoma/-y zakazu prowadzenia pojazdów mechanicznych pod wpływem środków odurzających, jak również schematu działania policji w trakcie wykrycia podejrzenia popełnienia czynu zabronionego.
Akceptuję oświadczenie
Oświadczam, że udzieliłam/-em wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego zdrowia oraz, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia.
Oświadczam, iż zrozumiałam/-em wszystkie przedstawione mi informacje i uzyskałam/-em również wszelkie wyjaśnienia dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych w moim przypadku. Zostałam/-em poinformowana/-y o ryzyku związanym z udzieleniem świadczenia zdrowotnego i konsekwencjach wynikających z zaniechania zleconych świadczeń z ich samowolną modyfikacją włącznie. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości zastosowania alternatywnych świadczeń zdrowotnych. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań dotyczących udzielanych świadczeń i na wszystkie udzielono mi wyczerpujących i zrozumiałych odpowiedzi oraz wyjaśnień. Znane mi są możliwe reakcje organizmu po udzieleniu świadczenia.
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia.
Oświadczam, iż nie jestem uzależniona/-y od leków, ani żadnej substancji psychoaktywnej, w tym alkoholu, za ewentualnym wyjątkiem nikotyny.
Zobowiązuję się pozostać pod kontrolą lekarską w trakcie terapii Medyczną Marihuaną, przestrzegać zaleceń lekarza w kwestii schematu dawkowania i nie przekraczać wyznaczonych dawek leku.
Zostałam/-em poinformowana/-y przez lekarza, iż terapia Medyczną Marihuaną zakłada dawkowanie poniżej stanu euforii. Zobowiązuję się informować lekarza prowadzącego o zmianie stanu zdrowia, jak również każdorazowym wystąpieniu stanu euforii w celu dostosowania schematu dawkowania.
Oświadczam, iż jestem świadoma/-y zakazu prowadzenia pojazdów mechanicznych pod wpływem środków odurzających, jak również schematu działania policji w trakcie wykrycia podejrzenia popełnienia czynu zabronionego.
Akceptuję oświadczenie
(wymagane)
Akceptuję oświadczenie
Oświadczam, iż nie jestem w trakcie ciąży, ani karmienia piersią oraz, że nie występują u mnie choroby, ani zaburzenia rytmu pracy serca, arytmia, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, zaburzenia pracy ukł. oddechowego, niestabilna psychika, psychozy, choroba afektywna dwubiegunowa, ani zaburzenia psychotyczne indukowane (powodowane) przez lecznicze, bądź rekreacyjne stosowanie marihuany. Ponad to oświadczam, iż nie stosuję inhibitorów izoenzymu 3A4 cytochromu P450.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez klinikę CannaTherapy Michał Marciniak z siedzibą we Wrocławiu, ul. Uczniowska 29, w zakresie niezbędnym do świadczenia usług: diagnostyki medycznej i leczenia, opieki zdrowotnej i profilaktyki zdrowia.
(wymagane)
Wyrażam zgodę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez klinikę CannaTherapy Michał Marciniak z siedzibą we Wrocławiu, ul. Uczniowska 29, w zakresie niezbędnym do świadczenia usług: diagnostyki medycznej i leczenia, opieki zdrowotnej i profilaktyki zdrowia.