Zespoł lennoxa-gastauta i marihuana medyczna – Przewodnik eksperta i realia terapii w Polsce

Zespół Lennoxa-Gastauta (LGS) to jedna z najcięższych, lekoopornych form encefalopatii padaczkowej, która stanowi dramatyczne wyzwanie zarówno dla neurologów, jak i rodzin pacjentów. Charakteryzuje się niszczycielską triadą objawów: wieloma rodzajami napadów (szczególnie tonicznymi i atonicznymi, prowadzącymi do nagłych upadków, tzw. drop attacks), postępującym upośledzeniem funkcji poznawczych oraz specyficznym zapisem EEG (wolne iglice-fala). W kontekście polskiego systemu ochrony zdrowia, fraza zespoł lennoxa-gastauta marihuana medyczna przestała być jedynie alternatywną ciekawostką, a stała się pełnoprawną, refundowaną ścieżką farmakologiczną, ratującą zdrowie i życie.

Wielu rodziców i opiekunów trafia na mur, jakim jest padaczka lekooporna. Kiedy walproiniany, lamotrygina, rufinamid czy klobazam przestają działać lub wywołują toksyczne skutki uboczne, kannabinoidy stają się logicznym, naukowo uzasadnionym kolejnym krokiem. Nie jest to jednak „cudowny lek”, lecz potężne narzędzie modulujące układ nerwowy, którego wdrożenie wymaga precyzji sapera i ścisłej współpracy na linii opiekun – lekarz medycyny.

Neurobiologia LGS: Jak medyczna marihuana wpływa na napady padaczkowe i mózg?

Kluczowym problemem, z jakim zmaga się pacjent z zespołem Lennoxa-Gastauta, nie jest tylko sama aktywność elektryczna, ale specyfika napadów prowadzących do urazów fizycznych. Standardowe leki przeciwpadaczkowe często działają na kanały sodowe. Kannabidiol (CBD), będący głównym składnikiem terapii w LGS, działa inaczej. Nie celuje bezpośrednio w receptory CB1 (jak THC), lecz wykorzystuje receptor GPR55 oraz receptory waniloidowe TRPV1.

W przebiegu LGS dochodzi do nadmiernej, patologicznej pobudliwości neuronów. CBD działa jako antagonista GPR55, co zmniejsza presynaptyczne uwalnianie wapnia. Mniej wapnia wewnątrz neuronu oznacza mniejszą szansę na niekontrolowane wyładowanie elektryczne. Dodatkowo, CBD hamuje wychwyt zwrotny adenozyny – naturalnego związku w mózgu, który ma działanie neuroprotekcyjne i przeciwdrgawkowe. To wielotorowe działanie sprawia, że medyczna marihuana jest skuteczna tam, gdzie monoterapia konwencjonalna zawiodła.

Istnieją twarde dowody na skuteczność tej terapii w redukcji najgroźniejszych napadów.

Kluczowe badanie kliniczne:

• Rok: 2018

• Nazwa: „Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial”

• Autorzy/Miejsce: Elizabeth A. Thiele et al., badanie międzynarodowe wieloośrodkowe, publikacja w The Lancet.

• Link: The Lancet – Cannabidiol in LGS

• Wynik: Badanie wykazało, że dodanie CBD do standardowej terapii zmniejszyło częstość napadów powodujących upadki (drop seizures) o 43,9% w grupie otrzymującej 20 mg/kg/dobę, w porównaniu do 21,8% w grupie placebo.

Wybierając preparat, należy zwrócić uwagę na stężenie. W przypadku LGS dawki terapeutyczne są wysokie (często 10-20 mg/kg masy ciała). Oznacza to, że stosowanie niskoprocentowych olejków dostępnych bez recepty jest ekonomicznie i terapeutycznie nieuzasadnione.

Dwie ścieżki leczenia epilepsji w Polsce: Epidyolex vs. Receptura Apteczna

W Polsce opiekun pacjenta z zespołem Lennoxa stoi przed dylematem: starać się o refundowany lek gotowy w ramach programu lekowego czy korzystać z płatnych leków recepturowych (tzw. „robionych”). Obie ścieżki mają swoje miejsce w leczeniu epilepsji.

Ścieżka 1: Program Lekowy B.138 (Epidyolex)

Jest to roztwór czystego CBD (bez terpenów i THC) w oleju sezamowym. Od kilku lat dostępny w programie lekowym NFZ. Kwalifikacja jest rygorystyczna: pacjent musi mieć udokumentowany zespół Lennoxa-Gastauta (lub zespół Dravet), być leczony co najmniej dwoma/trzema lekami przeciwpadaczkowymi bez skutku i mieć powyżej 2 lat. Zaletą jest pełna standaryzacja i brak kosztów (przy refundacji). Wadą – biurokracja i brak tzw. efektu otoczenia (entourage effect), który wynika z obecności innych kannabinoidów.

Ścieżka 2: Lek Recepturowy (Full Spectrum)

Lekarz wypisuje receptę na surowiec farmaceutyczny (susz np. Aurora, Canopy, S-Lab), z którego farmaceuta wykonuje ekstrakt olejowy. Tutaj mamy pełne spektrum kannabinoidów, w tym śladowe ilości THC, CBG i terpeny. W przypadku LGS, obecność terpenów takich jak linalool (działanie sedatywne) może wspomagać terapię, ale obecność THC – nawet minimalna – może u niektórych pacjentów nasilać napady lub powodować niepokój. Leczenie marihuaną medyczną w tej formie jest pełnopłatne.

Porównanie ścieżek terapeutycznych w kontekście LGS

Decyzja o wyborze ścieżki powinna zależeć od historii leczenia. Jeśli dziecko źle reaguje na zmiany w składzie leków (jest bardzo wrażliwe), bezpieczniejszy jest izolat, ponieważ każda partia jest chemicznie identyczna.

Krytyczna interakcja z lekami i pułapka farmakokinetyczna

To jest najważniejszy fragment tego artykułu dla bezpieczeństwa pacjenta. Większość pacjentów zmagających się z zespołem Lennoxa-Gastauta przyjmuje klobazam (Frisium). Włączenie marihuany medycznej (CBD) do terapii klobazamem to gra na wysokim ryzyku, jeśli lekarz nie zna biochemii.

CBD jest silnym inhibitorem izoenzymu CYP2C19 w wątrobie. Ten sam enzym odpowiada za metabolizm (rozkład) klobazamu. Zablokowanie enzymu przez CBD sprawia, że stężenie aktywnego metabolitu klobazamu (N-desmethylclobazam) we krwi pacjenta wzrasta o 300% do nawet 500%.

Objawy tego stanu to nie „zbyt mocne działanie marihuany”, ale toksyczność klobazamu:

• Skrajna senność (sedacja), uniemożliwiająca rehabilitację.

• Hipotonia (zwiotczenie mięśni – niebezpieczna przy napadach atonicznych w LGS).

• Zaburzenia połykania (ryzyko zachłyśnięcia i zapalenia płuc).

• Drażliwość i agresja (paradoksalna reakcja na benzodiazepiny).

Wielu rodziców błędnie interpretuje to jako skutek uboczny CBD i przerywa terapię. Tymczasem rozwiązaniem jest redukcja dawki klobazamu (często o 50-70%), co pozwala utrzymać działanie przeciwdrgawkowe przy mniejszej toksyczności. Monitorowanie stężenia leków we krwi jest w leczeniu skojarzonym absolutną koniecznością. Należy oznaczyć poziom leków przeciwpadaczkowych (szczególnie walproinianu i klobazamu) przed włączeniem CBD, a następnie 2 i 4 tygodnie po rozpoczęciu terapii. Wzrost stężenia walproinianu w połączeniu z CBD drastycznie zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby (wzrost prób wątrobowych AST/ALT).

Zespół Lennoxa-Gastauta a codzienne wyzwania w terapii marihuaną medyczną

Wdrożenie leczenia marihuaną medyczną w domu pacjenta z LGS wymaga uwzględnienia czynników, o których rzadko pisze się w podręcznikach. Sukces terapeutyczny zależy od detali podania leku.

Kluczowe czynniki wpływające na decyzję i skuteczność:

• Nośnik leku a dieta: Czy pacjent jest na diecie ketogennej? Jeśli tak, ekstrakt musi być wykonany na oleju MCT lub oliwie z oliwek. Ekstrakty na etanolu lub słodzonych syropach są wykluczone. CBD wchłania się 4-krotnie lepiej z tłuszczami – podawaj lek zawsze w trakcie tłustego posiłku.

• Stan uzębienia i dziąseł: U pacjentów z LGS często występuje przerost dziąseł (skutek uboczny leków, np. fenytoiny, cyklosporyny, a czasem uwarunkowań genetycznych). Podawanie lepkich olejków podjęzykowo może sprzyjać stanom zapalnym. W takim przypadku należy rozważyć kapsułki dojelitowe lub podawanie oleju na błonę śluzową policzka, dbając o higienę jamy ustnej.

• Polimorfizm genetyczny: Warto rozważyć badanie genetyczne enzymów CYP450. Jeśli pacjent jest „wolnym metabolizerem”, dawki startowe muszą być mikroskopijne, aby uniknąć kumulacji leku.

• Historia psychotyczna w rodzinie: Choć LGS dotyczy głównie dzieci i młodych dorosłych z niepełnosprawnością, jeśli w bliskiej rodzinie występowały epizody psychotyczne, należy unikać preparatów z jakimkolwiek stężeniem THC (nawet 0.2%), wybierając czysty izolat CBD.

Różnice między leczeniem równie ciężkiego zespołu lennoxa–gastauta a innych padaczek

Warto zrozumieć, że leczenie równie ciężkiego zespołu lennoxa–gastauta różni się od terapii standardowej padaczki czy nawet zespołu Dravet. W LGS dominują napady toniczne (sztywnienie) i atoniczne (zwiotczenie). Marihuaną medyczną celujemy tu głównie w redukcję napadów upadkowych, które są najbardziej traumatyczne. W innych typach padaczki lekoopornej (np. skroniowej) celem może być redukcja napadów ogniskowych. W LGS rzadko osiąga się całkowitą wolność od napadów (seizure freedom), a celem nadrzędnym jest poprawa jakości życia i zmniejszenie liczby urazów.

Zaawansowane wskazówki, o których nikt nie mówi

Oto zestawienie elementów, które mogą zrewolucjonizować podejście do terapii marihuaną, a są często pomijane w literaturze popularnej i gabinetach lekarskich.

1. Rotacja odmian (Strain Rotation): W przypadku korzystania z leków recepturowych, organizm pacjenta może rozwinąć tolerancję na konkretny profil terpenowy. Zmiana odmiany suszu (np. z Cannabis flos Aurora 20/1 na Cannabis flos Canopy Growth 20) co 3-4 miesiące może „zresetować” wrażliwość receptorów, nawet jeśli stężenie CBD/THC jest podobne. Jest to technika znana z leczenia bólu, ale skuteczna również w neurologii.

2. Rola kwasowych form kannabinoidów (CBDA): W Polsce zaczynają być dostępne metody ekstrakcji na zimno. Kwasowe formy kannabinoidów (niepodgrzewane) mają silniejsze działanie przeciwzapalne i wyższą biodostępność. W przypadku zespołem Lennoxa-Gastauta, CBDA wykazuje obiecujący potencjał w stabilizacji nastroju i redukcji nudności wywołanych innymi lekami. Pytaj w aptekach wykonujących leki recepturowe o ekstrakty z surowca niepoddawanego dekarboksylacji.

3. Monitorowanie amoniaku: Przy połączeniu CBD i kwasu walproinowego (Depakine), oprócz prób wątrobowych, badaj poziom amoniaku we krwi. Hiperamonemia może przebiegać bez objawów wątrobowych, ale dawać objawy „otępienia” i senności, które łatwo pomylić z postępem choroby podstawowej lub działaniem medycznej marihuany.

Zalety i Wady wprowadzenia marihuany medycznej w LGS

• Zalety:

  • Znaczna redukcja napadów padaczkowych typu atonicznego (upadków), co bezpośrednio przekłada się na bezpieczeństwo fizyczne.

  • Poprawa jakości snu i czujności w ciągu dnia (po ustabilizowaniu dawek i redukcji benzodiazepin).

  • Możliwość redukcji dawek innych, bardziej toksycznych leków.

  • Działanie neuroprotekcyjne i przeciwzapalne w mózgu.

• Wady:

  • Wysoki koszt przy braku refundacji (leki recepturowe).

  • Skomplikowane interakcje lekowe wymagające żelaznej dyscypliny.

  • Ryzyko biegunek i spadku apetytu (częste działanie niepożądane dużych dawek oleju nośnikowego).

  • Niestabilność składu leków robionych w aptece (zależność od partii surowca konopnego).

Rola specjalisty: Co powinien wiedzieć lekarz medycyny przepisujący konopie?

Podejmując decyzję zakupową i terapeutyczną, nie kieruj się opiniami z forów internetowych, gdzie użytkownicy polecają olejki „CBD 5%” ze sklepu zielarskiego. W zespole lennoxa-gastauta marihuana medyczna oznacza stosowanie dawek farmakologicznych, które wymagają produktu klasy aptecznej. Sugeruję rozpoczęcie od wizyty u neurologa specjalizującego się w leczeniu konopiami, który ma doświadczenie w prowadzeniu pacjentów wielolekowych i rozumie specyfikę padaczki opornej.

Każdy lekarz medycyny podejmujący się prowadzenia takiej terapii powinien dać Ci „plan awaryjny” – co robić, gdy napady się nasilą po pierwszej dawce (co zdarza się rzadko, ale jest możliwe) lub gdy wystąpi silna sedacja. Bezpieczeństwo pacjenta z tak kruchą równowagą neurologiczną jest walutą nadrzędną, a marihuana jest potężnym lekiem, który wymaga szacunku i wiedzy.