Rejestracja wizyty kontrolnej

Oświadczam, że udzieliłam/-em wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego zdrowia oraz, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do mojego stanu zdrowia. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia.

Oświadczam, iż zrozumiałam/-em wszystkie przedstawione mi informacje i uzyskałam/-em również wszelkie wyjaśnienia dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych w moim przypadku. Zostałam/-em poinformowana/-y o ryzyku związanym z udzieleniem świadczenia zdrowotnego i konsekwencjach wynikających z zaniechania zleconych świadczeń z ich samowolną modyfikacją włącznie. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości zastosowania alternatywnych świadczeń zdrowotnych. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań dotyczących udzielanych świadczeń i na wszystkie udzielono mi wyczerpujących i zrozumiałych odpowiedzi oraz wyjaśnień. Znane mi są możliwe reakcje organizmu po udzieleniu świadczenia.

Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia.

Oświadczam, iż nie jestem uzależniona/-y od leków, ani żadnej substancji psychoaktywnej, w tym alkoholu, za ewentualnym wyjątkiem nikotyny.

Zobowiązuję się pozostać pod kontrolą lekarską w trakcie terapii Medyczną Marihuaną, przestrzegać zaleceń lekarza w kwestii schematu dawkowania i nie przekraczać wyznaczonych dawek leku.

Zostałam/-em poinformowana/-y przez lekarza, iż terapia Medyczną Marihuaną zakłada dawkowanie poniżej stanu euforii. Zobowiązuję się informować lekarza prowadzącego o zmianie stanu zdrowia, jak również każdorazowym wystąpieniu stanu euforii w celu dostosowania schematu dawkowania.

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y zakazu prowadzenia pojazdów mechanicznych pod wpływem środków odurzających, jak również schematu działania policji w trakcie wykrycia podejrzenia popełnienia czynu zabronionego.

Oświadczam, iż nie jestem w trakcie ciąży, ani karmienia piersią oraz, że nie występują u mnie choroby, ani zaburzenia rytmu pracy serca, arytmia, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, zaburzenia pracy ukł. oddechowego, niestabilna psychika, psychozy, choroba afektywna dwubiegunowa, ani zaburzenia psychotyczne indukowane (powodowane) przez lecznicze, bądź rekreacyjne stosowanie marihuany. Ponad to oświadczam, iż nie stosuję inhibitorów izoenzymu 3A4 cytochromu P450.

Wyrażam świadomą zgodę na przystąpienie do terapii Marihuaną Medyczną – lekiem z grup narkotycznych (I-N) i psychotropowych (II-P). Jestem w pełni świadomy możliwych działań niepożądanych, takich jak:

-zaburzenia koordynacji oraz wydajności motorycznej
-zawroty głowy
-senność
-zmęczenie
-upośledzenie pamięci krótkotrwałej i przetwarzania informacji
-zmieniony osąd
-zmniejszenie (pogorszenie) uwagi i skupienia
-zwiększenie apetytu
-paranoja, lęk
-tachykardia, nadciśnienie ortostatyczne
-suchość w jamie ustnej
-podrażnienie gardła i krtani
-kaszel
-inne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez klinikę CannaTherapy Michał Marciniak z siedzibą we Wrocławiu, ul. Uczniowska 29, w zakresie niezbędnym do świadczenia usług: diagnostyki medycznej i leczenia, opieki zdrowotnej i profilaktyki zdrowia.