Medyczna marihuana a opioidy – zastosowanie w leczeniu bólu

Badania przeprowadzone w ostatnich latach wskazują na fascynujące możliwości. Analiza z 2018 roku opublikowana w „Journal of Pain Research” wykazała, że pacjenci stosujący kannabinoidowe preparaty medyczne redukowali dawki opioidów średnio o 64% w ciągu sześciu miesięcy leczenia. Co więcej, 30% pacjentów całkowicie zaprzestało stosowania opioidów, utrzymując przy tym zadowalającą kontrolę bólu. Badanie objęło 2897 pacjentów z różnymi zespołami bólowymi, a wyniki były spójne niezależnie od etiologii bólu. Mechanizmy działania obu substancji różnią się fundamentalnie – podczas gdy opioidy wiążą się z receptorami μ-opioidowymi w ośrodkowym układzie nerwowym, CBD i THC oddziałują na układ endokannabinoidowy, wpływając na przekaźnictwo bólu przez zupełnie inne szlaki molekularne.

W Polsce temat ten nabiera szczególnego znaczenia od 2017 roku, kiedy to ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii została znowelizowana, umożliwiając lekarzom wystawianie recept na preparaty zawierające kannabinoidy. Do końca 2022 roku wystawiono w Polsce ponad 45 000 recept na preparaty kannabinoidowe, z czego 38% dotyczyło leczenia przewlekłego bólu. Centrum Medyczne w Warszawie jako jedno z pierwszych w kraju rozpoczęło program edukacyjny dla lekarzy dotyczący stosowania tych preparatów w leczeniu chorób przewlekłych. Do 2023 roku przeszkolono już ponad 1200 lekarzy różnych specjalności, w tym algologów, onkologów, neurologów i lekarzy rodzinnych. Pacjenci cierpiący na neuropatię cukrzycową, choroby reumatologiczne czy zespoły bólowe po chemioterapii zyskali dostęp do nowej opcji terapeutycznej, która nie niesie ryzyka depresji oddechowej – najgroźniejszego powikłania przedawkowania opioidów.

Marihuana medyczna a opioidy – podstawowe różnice

Kluczowe różnice między obiema grupami substancji dotyczą nie tylko mechanizmów działania, ale przede wszystkim profilu bezpieczeństwa. Opioidy, choć niezwykle skuteczne w ostrym bólu, wiążą się z licznymi działaniami niepożądanymi:

• Rozwój tolerancji farmakologicznej wymagający stopniowego zwiększania dawek – testy wskazują, że po 3 miesiącach leczenia opioidowej 70% pacjentów wymaga zwiększenia dawki o co najmniej 25%
• Fizyczne uzależnienie rozwijające się już po 2-3 tygodniach regularnego stosowania – objawy odstawienia pojawiają się u 80% pacjentów po nagłym przerwaniu kuracji
• Zaparcia dotykające nawet 90% pacjentów przyjmujących opioidy przewlekle – często wymagające dodatkowej farmakoterapii i znacząco obniżające jakość życia
• Sedacja i zaburzenia funkcji poznawczych utrudniające codzienne funkcjonowanie – 45% pacjentów raportuje problemy z koncentracją i pamięcią krótkotrwałą
• Ryzyko depresji oddechowej przy przypadkowym lub celowym przedawkowaniu – odpowiedzialne za 75% zgonów związanych z opioidami
• Hipogonadyzm indukowany opioidami – dotykający nawet 50% mężczyzn stosujących opioidy długoterminowo, prowadzący do obniżenia libido i zaburzeń erekcji
• Nudności i wymioty występujące u 25-30% pacjentów, szczególnie na początku leczenia

Kannabinoidy medyczne prezentują odmienny profil działań niepożądanych. Susz konopi zawiera ponad 100 różnych kannabinoidów, z których każdy wykazuje unikalne właściwości farmakologiczne. THC (tetrahydrokannabinol) odpowiada za działanie psychoaktywne, ale również za silny efekt przeciwbólowy i przeciwwymiotny. Badania wykazują, że THC działa na receptory CB1 w rdzeniu kręgowym i mózgu, modulując przekaźnictwo bólowe na poziomie synaps. Z kolei kannabidiol nie wywołuje stanu odurzenia, wykazując natomiast właściwości przeciwzapalne, anksjolityczne i neuroprotekcyjne. CBD oddziałuje na receptory serotoninowe 5-HT1A, receptory waniloidowe TRPV1 oraz hamuje wychwyt zwrotny anandamidu – endogennego kannabinoidu. Preparaty o zbalansowanym stosunku THC do CBD często okazują się najbardziej efektywne w leczeniu przewlekłego bólu, minimalizując jednocześnie niepożądane efekty psychoaktywne. Optymalny stosunek THC:CBD wynosi zazwyczaj 1:1 lub 1:2, choć wymaga indywidualnego dostosowania.

Badania nad mechanizmami synergii pomiędzy opioidami a kannabinoidami

Mechanizm synergii między kannabinoidami a opioidami fascynuje naukowców od dekady. Badania przedkliniczne na modelach zwierzęcych wykazały, że niskie dawki THC potrafią potęgować działanie przeciwbólowe morfiny, pozwalając na redukcję dawki opioidu o 50-75% przy zachowaniu tego samego efektu analgetycznego. Zjawisko to, określane jako „oszczędzanie opioidów” (opioid-sparing effect), zostało potwierdzone w badaniach klinicznych prowadzonych w Izraelu, gdzie program medycznych konopi funkcjonuje od 1990 roku. Izraelscy naukowcy zaobserwowali, że pacjenci z przewlekłym bólem, którzy włączyli do kuracji kannabinoidy, zmniejszyli zużycie opioidów średnio o 44% w ciągu pierwszego roku leczenia. W badaniu obejmującym 2736 pacjentów prowadzonym przez Tikun Olam – największego producenta medycznych konopi w Izraelu – 93% uczestników raportowało poprawę jakości życia, a 60% zmniejszyło dawki wcześniej stosowanych leków.

Różnice w farmakokinetyce

Warto zwrócić uwagę na różnice w farmakokinetyce. Opioidy podawane doustnie osiągają maksymalne stężenie we krwi po 1-2 godzinach, a ich działanie utrzymuje się 4-12 godzin w zależności od preparatu. Morfina o natychmiastowym uwalnianiu działa 4-6 godzin, podczas gdy oksykodon o przedłużonym uwalnianiu zapewnia 12-godzinną kontrolę bólu. Kannabinoidy charakteryzują się bardziej zmienną farmakokinetyką – inhalacja suszu zapewnia szybki początek działania (5-10 minut), ale krótszy czas trwania efektu (2-4 godziny), podczas gdy oleje CBD przyjmowane podjęzykowo działają wolniej (30-90 minut), ale dłużej (6-8 godzin). Biodostępność THC przy inhalacji wynosi 10-35%, przy podaniu doustnym jedynie 4-12%, co wymaga znacznie wyższych dawek doustnych. Ta różnorodność form podania pozwala na elastyczne dostosowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta – inhalacja może być stosowana jako „rescue dose” przy przebiciach bólu, podczas gdy oleje zapewniają stabilną kontrolę przez cały dzień.

Skuteczność terapii kannabinoidowej w wybranych zespołach bólowych

1. Neuropatią obwodową cukrzycową – gdzie konwencjonalne leczenie opioidami przynosi ograniczone efekty. Badanie przeprowadzone w Klinice Diabetologii w Gdańsku wykazało, że 67% pacjentów z bolesną neuropatią cukrzycową osiągnęło co najmniej 30% redukcję bólu po włączeniu kannabinoidów, w porównaniu do 41% w grupie otrzymującej wyłącznie opioidy.
2. Bólem nowotworowym – zwłaszcza w przypadkach, gdy opioidy powodują nieakceptowalne działania niepożądane. W hospicjum w Poznaniu prowadzono pilotażowy program stosowania kannabinoidów u 45 pacjentów z zaawansowanym rakiem. 78% uczestników raportowało poprawę apetytu, 82% lepszą jakość snu, a 71% redukcję nudności związanych z chemioterapią i opioidami.
3. Fibromialgią – zespołem, w którym mechanizm działania kannabinoidów może być szczególnie korzystny. Metaanaliza 5 badań klinicznych obejmujących łącznie 827 pacjentów z fibromialgią wykazała, że terapia kannabinoidowa redukowała ból średnio o 30% i poprawiała jakość snu o 40% w porównaniu do placebo.
4. Zespołami bólowymi kręgosłupa – gdzie długotrwałe stosowanie opioidów wiąże się z ryzykiem chronifikacji problemu. W Klinice Leczenia Bólu w Katowicach 156 pacjentów z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa włączono do programu redukcji opioidów z jednoczesnym wprowadzeniem kannabinoidów. Po roku 62% pacjentów zmniejszyło dawki opioidów o co najmniej 50%, a 23% całkowicie zaprzestało ich stosowania.
5. Bólem głowy i migreną – gdzie kannabinoidowy układ endogenny odgrywa istotną rolę w patofizjologii. Włoskie badanie z 2019 roku wykazało, że kombinacja THC i CBD w stosunku 1:1 redukowała częstość ataków migreny o 55% u pacjentów z przewlekłą migreną.

Dawkowanie preparatów kannabinoidowych

Wyzwaniem dla polskiego systemu ochrony zdrowia pozostaje brak standaryzacji preparatów i protokołów dawkowania. W przeciwieństwie do opioidów, gdzie dawki są precyzyjnie określone w miligramach substancji czynnej, preparaty kannabinoidowe charakteryzują się zmienną zawartością poszczególnych związków. Nawet susz medyczny z tej samej plantacji może różnić się składem w zależności od partii, z wahaniami zawartości THC rzędu 15-25% i CBD 1-10%. Rozwiązaniem są standaryzowane ekstrakty farmaceutyczne, dostępne na polskim rynku od 2019 roku, gdzie zawartość THC i CBD jest kontrolowana i powtarzalna z dokładnością do 2%. Preparaty takie jak Bedrocan (22% THC, <1% CBD), Bediol (6,5% THC, 8% CBD) czy Bedrolite (9% CBD, <1% THC) oferują przewidywalny profil działania i ułatwiają precyzyjne dawkowanie. Ministerstwo Zdrowia pracuje nad wytycznymi dotyczącymi standaryzacji preparatów kannabinoidowych, które mają zostać opublikowane w 2024 roku.

Perspektywa pacjenta jest kluczowa w ocenie skuteczności leczenia. Testy jakości życia przeprowadzone w centrum bólu w Krakowie wykazały, że pacjenci stosujący terapię skojarzoną (niskie dawki opioidów plus kannabinoidy) raportowali lepsze funkcjonowanie w codziennym życiu niż osoby leczone wyłącznie opioidami w standardowych dawkach. Poprawa dotyczyła nie tylko natężenia bólu, ale również jakości snu (poprawa o 52%), nastroju (redukcja objawów depresji o 38% w skali BDI), zdolności do wykonywania codziennych czynności (poprawa o 45% w skali Oswestry Disability Index) oraz funkcjonowania społecznego (wzrost aktywności społecznej o 41%). Pacjenci w grupie kuracji skojarzonej zużywali średnio o 68% mniej dni absencji chorobowej rocznie w porównaniu do grupy otrzymującej wyłącznie opioidy. Ankiety satysfakcji wykazały, że 84% pacjentów stosujących kannabinoidy było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z leczenia, w porównaniu do 52% w grupie opioidowej.

• Znalezienie wykwalifikowanego lekarza – należy poszukać specjalisty posiadającego doświadczenie w leczenia kannabinoidowej. Lista lekarzy dostępna jest na stronie Polskiego Towarzystwa Badań nad Kannabinoidami (www.ptbk.org.pl).
• Rozpoczęcie od niskich dawek – zasada „start low, go slow” jest fundamentalna. Typowe dawki początkowe to 2,5-5 mg THC wieczorem lub 10-20 mg CBD dwa razy dziennie, ze stopniowym zwiększaniem co 3-7 dni.
• Prowadzenie dzienniczka bólu – systematyczne notowanie natężenia bólu, dawek leków, działań niepożądanych i jakości życia pozwala na optymalizację kuracji.
• Cierpliwość – pełny efekt terapeutyczny kannabinoidów może pojawić się dopiero po 4-6 tygodniach regularnego stosowania, w przeciwieństwie do natychmiastowego działania opioidów.
• Unikanie samodzielnej redukcji opioidów – zmniejszanie dawek opioidów musi odbywać się pod nadzorem lekarza według ustalonego harmonogramu, aby uniknąć objawów odstawienia.
• Świadomość interakcji – należy poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, suplementach i ziołach.
• Wybór odpowiedniej formy podania – oleje są najwygodniejsze w codziennym stosowaniu, kapsułki oferują dyskrecję, a inhalacja szybką ulgę w nagłych przebiciach bólu.

Edukacja lekarzy i pacjentów pozostaje fundamentem bezpiecznego wdrażania metody kannabinoidowych. Polskie Towarzystwo Badań nad Kannabinoidami, założone w 2019 roku, prowadzi szkolenia dla personelu medycznego, prezentując aktualne badania i wytyczne kliniczne. Do końca 2023 roku zorganizowano 47 konferencji i warsztatów, w których uczestniczyło łącznie 3200 lekarzy i farmaceutów. Towarzystwo wydaje również kwartalnik „Cannabinoids in Medicine”, publikujący polskie i międzynarodowe badania. Platforma Facebook stała się miejscem wymiany doświadczeń między pacjentami – grupa „Medyczna marihuana – Polska” liczy ponad 28 000 członków – choć wymaga to ostrożności, gdyż informacje tam udostępniane nie zawsze mają oparcie w dowodach naukowych. Powstają również profesjonalne platformy edukacyjne, takie jak „Akademia Kannabinoidów”, oferująca bezpłatne kursy online dla pacjentów i opiekunów.