Wybierz rodzaj wizyty i podaj dane. Recepcja skontaktuje się z Tobą, aby ustalić termin.
Do wysłania formularza włącz JavaScript lub zadzwoń: 721-156-037.
Krok 1 z 6
Potrzebne do wypełnienia dokumentów kliniki.
Zaznacz wszystkie, które Cię dotyczą.
Jeśli nie dotyczą, wpisz „Nie dotyczy”. Odpowiedź zostanie przekazana lekarzowi.
Dotyczy informacji o stanie zdrowia i dostępu do dokumentacji medycznej.
Przygotuj dokumentację dla lekarza z wyprzedzeniem, najlepiej już podczas zgłoszenia. Jeśli udostępniasz ją przez IKP, sprawdź, czy dostęp obejmuje dzień wizyty.
Instrukcja kliniki ze zdjęciami · Oficjalna instrukcja pacjent.gov.pl
Ty wybierasz zakres i czas dostępu. Jeśli nie możesz lub nie chcesz go nadać, ustal z recepcją sposób przygotowania dokumentacji. Nie przesyłaj hasła do IKP ani kodów logowania.
Recepcja otrzyma tę informację ze zgłoszeniem. To Twoja deklaracja; dostęp sprawdza klinika.
Wszystkie pola w tym kroku są opcjonalne. Preferowany termin wymaga potwierdzenia przez recepcję.
Dodatkowe informacje dla recepcji i lekarza.
Sprawdź odpowiedzi przed wysłaniem. To zgłoszenie, nie potwierdzona rezerwacja.
Na podany adres e-mail otrzymasz potwierdzenie zgłoszenia i instrukcję przygotowania IKP. Na podstawie odpowiedzi przygotujemy dwa PDF-y z wzorów kliniki: ankietę i RODO oraz zgodę na terapię. Wyślemy je do recepcji na cannatherapypl@gmail.com. Podpisy pozostaną puste; dokumenty i zgoda na leczenie wymagają weryfikacji podczas konsultacji.
Wzór ankiety i klauzula RODOWzór zgody na terapię
